Al signor SINDACO del comune di 
CERNUSCO SUL NAVIGLIO       	
OGGETTO:	
ELEZIONI EUROPEE del …………………………………………………
Richiesta esercizio di voto in Italia	

Il/La sottoscritto/a:
cognome		nome		

nato/a a		il									
iscritto/a nell’A.I.R.E. di codesto Comune, in qualità di elettore residente in UE, rimpatriato in Italia, ai sensi dell’art. dell’art. 38 della legge 24 gennaio 1979, n.18,

C H I E D E
di poter esprimere il voto per l’elezione del parlamento europeo presso la sezione nelle cui liste è iscritto.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
D I C H I A R A
	di NON aver già esercitato il diritto di voto nei seggi istituiti nel Paese di residenza e di NON essere optante per il voto per i candidati dello Stato membro di residenza; a comprova esibisce il certificato elettorale ricevuto, completo di talloncino di controllo.
(n.b. a cura del comune) sul certificato elettorale apporre la seguente annotazione: “Si prende atto che l’intestatario del presente certificato ha presentato comunicazione di voler esprimere il voto in Italia, ai sensi dell’art. 38 della legge n. 18/79, per l’elezione dei membri del Parlamento europeo spettanti all’Italia”.	

(Nel caso non sia in possesso del certificato elettorale):
	di NON aver già esercitato e che NON eserciterà il diritto di voto nel Paese di residenza e di 

	NON aver mai ricevuto il certificato elettorale 		aver smarrito il certificato elettorale	

Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento europeo UE 2016 679, in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti tramite la presente saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

…………………………, lì …………………………
IL/LA RICHIEDENTE
……………..…………….……………..
La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.

	- SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO -	

	    VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza   	

     …………………………, lì …………………………		

                                                                                        IL DIPENDENTE ADDETTO ………………………………….

	- SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO -	
	    Allegato alla presente fotocopia documento di identità n. ……………………………………………………………….	
	    
rilasciato il ………………………… da ……………………………………………………………………………………...