Al Sig. Sindaco del Comune di 
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OGGETTO:	Istanza per l’esercizio domiciliare del voto 
per gli elettori sottoposti a trattamento domiciliare
o in condizioni di isolamento 	

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, IMI IFI nato/a a __________________________________________________, il __________________________, residente in ______________________________________, Via __________________________________, tessera elettorale n. __________________________ sezione n. _________ del Comune di residenza,

D I C H I A R A
DI VOLER ESERCITARE IL PROPRIO DIRITTO DI VOTO per le elezioni ___________________________ del giorno _______________, nel luogo in cui dimora e cioè in Via _________________________, n. _______, presso __________________________ recapito telefonico ____________________________,
Allega:
1.	copia della tessera elettorale;
2.	un certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’azienda sanitaria locale, in data non anteriore all’11 settembre 2022 (14° giorno antecedente la data della votazione), che attesti l’esistenza delle condizioni di cui all’articolo 3, comma 1, del decreto-legge in oggetto (sottoposto a trattamento domiciliare o in condizioni di isolamento per COVID-19).

Data __________________________
Il/La dichiarante
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Allega, altresì, copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

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